剖宫产妈妈应如何预防子宫瘢痕妊娠

　　这几年，医院接诊子宫瘢痕妊娠的患者逐渐增多。一位大夫说，她刚刚就救治了一位30多岁的子宫瘢痕妊娠患者。这名患者因为意外怀孕 在其他医院进行人工流产 手术，术中突然大出血 ，被紧急转送来。来到医院时，这位孕妇已经因为失血导致休克。医院马上启动了孕产妇抢救 的绿色通道，进行急诊手术，修复子宫、止血……好在抢救及时，这位女性保住了子宫。

　　小编了解到，2010年在北京分娩的产妇中，半数以上都采取了剖宫产 的方式分娩，而按照世界卫生组织 的要求，剖宫产率 应控制在15%以下。如此高的剖宫产率，也就说明子宫瘢痕妊娠有一支庞大的“后备军”。专家说，在子宫瘢痕妊娠的治疗方面，医生一定要提高警惕 ，做到正确诊断；同时要根据不同患者的情况采取不同的治疗措施。

　　目前子宫瘢痕妊娠主要的治疗方法 包括药物治疗 、子宫动脉栓塞 和手术治疗 等。药物保守治疗一般时间比较长，如果治疗效果 不好，还需要手术治疗。目前医院妇产科 全部采取微创方式治疗子宫瘢痕妊娠。患者不需要开腹，根据病情不同，医生会选择宫腔镜或腹腔镜手术，就可清除瘢痕上的妊娠组织，同时重新缝合子宫，术后恢复快，减少再次瘢痕妊娠的风险。在一些基层医疗机构 ，由于技术水平或者器材的限制，治疗子宫瘢痕妊娠有可能采取开腹手术 ，虽然相对微创手术 来说，开腹手术创伤大一些，但关键的时候保命更重要。

　　剖宫产产妇面临的风险远不止子宫瘢痕妊娠这么简单。市卫生局有关负责人表示，相对自然分娩 的产妇，剖宫产产妇面临着一系列的风险：手术前 麻醉时如果发生意外，母子会有生命危险 ；术中剖宫产产妇的失血量平均在300毫升以上，而自然分娩产妇失血量一般在100毫升到150毫升；剖宫产产妇还存在着发生大出血或损伤膀胱、直肠等脏器的可能性；术后有感染的风险；剖宫产后两年内如果再次怀孕 ，子宫有可能从切口处裂开发生破裂。

　　许多产妇选择剖宫产 的一个很重要因素是因为怕疼。其实剖宫产也疼，“自然分娩是生孩子 之前疼，剖宫产则是产后疼。”自然分娩是最好的分娩方式 ，产妇身体各方面都恢复较快，新生儿窒息 及新生儿 肺炎、湿肺发生率大大减少；顺产的宝宝由于在产道内受到触觉、味觉、痛觉及感觉统合 的锻炼，还有利于促进大脑及前庭功能 发育，对今后运动及性格均有好处；产程的刺激使母亲和胎儿体内产生大量免疫抗体，自然分娩的新生儿具有更强的抵抗力 和抗感染力 。无论从母亲角度出发，还是从宝宝角度考虑，都建议产妇在条件允许的情况下选择自然分娩。

剖宫产子宫瘢痕妊娠的治疗方法有哪些

　　摘要剖宫产子宫瘢痕妊娠是指子宫下段剖宫产、子宫复旧后子宫峡部瘢痕处妊娠, 是位于子宫体腔以外的异位妊娠。近年其发生率明显增加，可以引起子宫破裂、大出血等严重并发症。其临床表现、诊断与治疗均具有一定的特征性。因此，被视为一种特殊而严重的异位妊娠。阴道超声检查在其诊断中起重要作用，手术及药物治疗成为其主要的治疗手段。综述剖宫产子宫瘢痕妊娠的病因学、诊断与治疗进展。
　　关键词 剖宫产 子宫瘢痕 异位妊娠 诊断 治疗

　　剖宫产切口通常选择在子宫下段, 产后子宫复旧, 子宫下段恢复为子宫峡部, 剖宫产瘢痕位于子宫峡部, 所谓剖宫产子宫瘢痕妊娠是指此部位的妊娠。目前已公认其是位于子宫体腔以外的异位妊娠, 由于该瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多, 此处妊娠后容易发生子宫破裂、大出血等严重并发症, 危及患者生命安全[1]。作为剖宫产的远期并发症, 近年来, 该病发生率明显上升, 逐渐引起临床工作者的重视。剖宫产子宫瘢痕妊娠不同于宫颈妊娠, 也不同于其他部定的特征性。

　　现就近年来剖宫产子宫瘢痕妊娠的病因学、诊断与治疗进展作一综述。
　　流行病学
　　Larsen 等[2]在 1978 年报道首例剖宫产子宫瘢痕妊娠, 到 2002 年经 MEDLINE/PubMed 检索到的剖宫产子宫瘢痕妊娠有 18 例, 然而近 5 年文献报道近百例。目前, 其发生率达到 1/1 800～1/2 216, 占所有异位妊娠的 6.1%, 已超过宫颈妊娠的发生率(1/18 000) [3]。近年来, 剖宫产子宫瘢痕妊娠发生率明显上升, 一方面反映剖宫产数量增加, 另一方面反映了现代诊断技术提高及对该病认识的提高。病因学子宫下段剖宫产术后 3 个月经阴道超声检查测量剖宫产子宫瘢痕的大小与厚度, 发现半数以上患者瘢痕处肌层变薄且肌层失去连续性, 有微小裂隙存在, 即瘢痕愈合存在缺陷。阴道超声的特征表现为瘢痕处血流呈三角形聚集征[4]。研究认为, 子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏以及瘢痕愈合缺陷成为此处孕卵种植的诱发因素[1]。
　　研究发现, 72%剖宫产子宫瘢痕妊娠发生于 2次以上剖宫产史者, 认为多次剖宫产术后子宫瘢痕
　　增大、纤维化、局部血管形成差, 愈合不良, 与该处异位妊娠的发生有关[5]。研究[6-7]报道, 臀先露剖宫产与子宫瘢痕妊娠明显相关, 研究资料显示, 剖宫产子宫瘢痕妊娠最常见于臀先露剖宫产, 占 31.4%, 认为大多数臀先露剖宫产是选择性的, 剖宫产时子宫下段形成不充分, 易发生瘢痕愈合缺陷, 使受精卵在此处种植。近年研究[1]认为, 子宫下段剖宫产时缝合技术的不同与子宫瘢痕妊娠有关, 切口单层无反转连续缝合, 容易引起切口愈合不良, 诱发此处妊娠;而切口双层缝合, 即第二层反转缝合, 多数切口愈合良好, 可使该处妊娠的可能性下降。
　　总之, 剖宫产术后子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏以及瘢痕愈合不良是剖宫产子宫瘢痕妊娠的诱发因素, 剖宫产次数增加、臀先露剖宫产以及缝合技术等因素可能与之发生有关。
　　诊 断
　　长期以来, 由于对剖宫产子宫瘢痕妊娠认识不足, 常误诊为妊娠流产或宫颈妊娠, 误诊率高达 20%左右[8], 诊断的延误常导致致命性的子宫破裂与大出血, 因此, 及时而准确地诊断尤为重要。最近, Smith等[9]报道 1 例剖宫产子宫瘢痕妊娠患者, 妊娠 16 周时因子宫破裂方被诊断, 因此强调该疾病早期诊断的重要性。剖宫产子宫瘢痕妊娠患者的病史及临床表现具有一定特征性, 在诊断中起重要作用。随着现代诊断技术的发展, 阴道超声检查、三维彩色多普勒成 像 技 术 、 血 人 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素 β亚 单 位(β- hCG) 检测、核磁共振成像(MRI) 技术以及内窥镜检查等在其诊断中发挥重要作用。
　　一、临床表现特征
　　该病发生在育龄期妇女, 文献报道患者平均发病年龄(33.4±5.7) 岁; 有停经史, 平均妊娠(7.5±2.5)周[3]。剖宫产子宫瘢痕妊娠与妊娠流产或其他异位妊娠不同, 腹痛作为其临床表现并不常见, 腹痛程度轻,1/3 患者完全没有症状, 大约 40%患者表现为无痛性阴道出血。阴道出血可呈点滴状或严重的大出血[8]。
　　二、超声检查特征
　　超声检查方法被用来确定剖宫产子宫瘢痕妊娠胎体的位置、大小及其活力。阴道超声检查是目前最常用的检查方法, 其诊断准确率达 84.6%[1]。阴道超声检查可以显示胚胎组织种植于子宫峡部瘢痕处,在胎囊与膀胱之间肌层变得菲薄, 约 2～5 mm[10]。阴道超声与腹部超声联合检查成像更全面清晰。Vial等[11]于 2000 年首次提出剖宫产子宫瘢痕妊娠超声诊断标准: ①滋养层定位于子宫前壁与膀胱之间。②子宫体腔内无胎囊。③子宫矢状面扫视到羊膜囊, 胎囊与膀胱之间子宫前壁肌层连续性缺乏。为进一步与妊娠流产及宫颈妊娠鉴别, 2003 年 Jurkovic 等[5]增加了以下诊断标准: ①与无血流的流产胎囊相比,剖宫产子宫瘢痕妊娠的胎囊血流丰富。②胎囊滑动征阴性, 即阴道探针在子宫颈内口水平轻轻加压时胎囊不发生移动。但是, 胎囊滑动征的检查有导致大出血与子宫破裂的危险。
　　总之, 阴道超声检查可在剖宫产子宫瘢痕妊娠早期作出诊断, 从而极大降低母体并发症的发生。三维超声检查技术通过测定妊娠滋养层周围血流、阻力以及脉冲指数来提高阴道超声技术的诊断水平。研究发现, 在剖宫产子宫瘢痕妊娠胎囊周围血流特征是高速( 最高>20 cm/s)、低阻( 脉冲指数<1),这一特征有利于该病的早期诊断; 同时三维超声检查能够量化子宫瘢痕妊娠处新生血管形成的变化,从而用于监测子宫动脉栓塞治疗时的血流改变情况[11]。因此, 其成为该病治疗与随访中重要的检查方法。有学者指出彩色多普勒阴道超声检查发现持续存在的高速、低阻、湍流特征, 预示子宫破裂的危险,即使血 β- hCG 水平下降[3]。
　　三、血 β- hCG 与其他血 β- hCG 对诊断该病有帮助, 宫内妊娠时正常发育的绒毛分泌 hCG 量很大, 48 h 其滴度上升超过60%, 剖宫产子宫瘢痕妊娠时由于瘢痕局部血运较差, 其 48 h 的血 β-hCG 滴度上升低于 50%, 所以, 这一特征有助于该病的早期诊断[1]。MRI 具有无损伤性, 能多平面成像, 组织分辨率高以及对血流特别敏感的特点, 常能清晰显示妊娠囊着床于子宫前壁, 其外无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖[68,]。但是 MRI 仪器复杂, 费用高, 费时不便,
　　限制了其应用。可用于阴道超声检查失败者。内窥镜检查在剖宫产子宫瘢痕妊娠诊断中起重
　　要的辅助作用。宫腔镜检查能清楚发现子宫下段的妊娠组织, 在该病的诊断与治疗中起一定作用。膀胱镜检查可用来除外有无膀胱的穿透性损伤。
　　治 疗
　　因为剖宫产子宫瘢痕妊娠临床较少见, 其治疗方法主要取决于患者临床表现、血 β-hCG 水平以及治疗经验, 治疗经验主要来源于病例资料分析。因此, 目前还未形成统一规范的治疗标准。在该病治疗史上, 曾采用期待治疗, 实践证明即使在妊娠早期,期待治疗也可导致子宫破裂与大出血, 其发生率在50%以上[8,11], 因此, 目前认为期待疗法不可取。目前其主要治疗方法有手术与药物治疗。
　　一、手术治疗
　　经开腹或腹腔镜手术楔形切除瘢痕处妊娠胎块, 并修补子宫。文献报道 9 例患者经开腹手术治
　　疗, 其中 8 例痊愈, 无并发症; 1 例发生大出血, 继发子宫内膜炎[11-12]。由经验丰富的医师在腹腔镜下实施手术, 报道 3 例患者均取得成功[10-13]。因此, 目前多数学者认为经腹或腹腔镜楔形切除妊娠胎块是一种安全有效的治疗方法, 尤其是血 β-hCG>15 000 IU/L时。如果技术条件允许, 腹腔镜手术更为适宜[13]。宫腔镜检查术作为一种微创技术, 最近被用于治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠。宫腔镜下能够清楚地辨认胎囊及其种植部位的血管分布, 经宫腔镜将胎囊自子宫壁分离, 然后电凝止血, 有治疗成功的报道[13]。关于刮宫术在剖宫产子宫瘢痕妊娠中的应用, 文献总结 21 例该病患者, 平均血 β-hCG 水平17 044 IU/L, 开始先行刮宫术, 其结果仅 5 例(23.8%) 痊愈, 无并发症; 16 例(76.2%) 并发大出血,其中需切除子宫者占 18.8%, 其余均需采取止血措施, 包括 Folley 导尿管气囊压迫止血、宫颈环扎术等, 并需辅助甲氨蝶呤(MTX) 治疗或经开腹胎块楔形切除[14-16]。所以, 目前认为盲目刮宫常导致难以控制的大出血, 故应慎用。
　　近年来, 选择性子宫动脉栓塞作为一种保守治疗方法被妇产科应用。Sugawara 等[17]采用子宫动脉栓塞, 辅助 MTX 成功治疗该病患者, 认为这是一种行之有效的治疗方法。当剖宫产子宫瘢痕妊娠患者的滋养层组织侵入膀胱子宫间隙时, 一旦发生大出血, 子宫动脉栓塞术是唯一可以替代子宫切除的止血方法[1,17]。
　　二、药物治疗
　　近年来, 随着对剖宫产子宫瘢痕妊娠认识的提高以及阴道超声技术的应用等,使该病早期诊断率
　　明显提高, 从而使患者早期接受药物治疗的机会增多。最常用的一线药物是 MTX。MTX 全身治疗: 单次或多次经肌肉注射用药,这种方法最初用于剖宫产子宫瘢痕妊娠的辅助治疗, 但目前已成为该病早期患者的主要治疗方法。MTX 可采用全身性序贯疗法, 第 1, 3, 5, 7 天各给予MTX 1 mg/kg 肌注, 第 2, 4, 6, 8 天各给予四氢叶酸0.1 mg/kg, 8 d 为 1 疗程。MTX 可用 1～3 个疗程。四氢叶酸可用也可不用。病例资料结果显示,当β-hCG<5 000IU/L,采用肌肉注射 MTX, 治疗效果满意[5,8]。当 β-hCG≥6 000 IU/L 时, 除 MTX 肌肉注射外, 需辅助治疗, 包括胎囊内注射 MTX[18]、刮宫术、子宫动脉栓塞以及导尿管气囊压迫止血等方法。若治疗失败, 仍需手术治疗[13]。
　　MTX 局部治疗: 超声引导下胎囊内局部注射MTX 对治疗该病更有效。文献总结 8 例接受 MTX
　　局部注射治疗的该病患者, 血 β-hCG 14 086～93 000IU/L, 全部治愈, 无并发症, 只是住院时间较长[3,5]。局部注射 MTX 50～60 mg, 3 d 后可重复给药。最近, 有学者指出胎囊持续存在, 需辅助 MTX 肌肉注射或多次囊内注射[19]。
　　MTX 全身与局部联合治疗:6 例该病患者分析结果显示, 血 β-hCG12 000～46 000 IU/L, 同时接受 MTX全身与局部治疗, 均获得治愈, 无须辅助其他治疗。因此, 目前认为对于血 β-hCG>5 000 IU/L 者, MTX 全身与局部联合治疗更为有效, 而且是安全的[3,8]。局部杀死胚胎法: 氯化钾主要作用于胎儿心脏致胎儿死亡, 可用于有胎心搏动的复合妊娠( 宫内妊娠合并子宫瘢痕妊娠)需持续宫内妊娠者。将 20%氯化钾 8 mmol/L 注入瘢痕妊娠胎囊, 胎儿死亡吸收, 而宫内胎儿继续发育, 不受影响, 有治疗成功的报道[20]。胎囊抽吸术: 超声引导下细针抽吸胎囊法, 适用于早期小胎囊(5～7 周)。有报道单纯依靠胎囊抽吸术成功治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠[13]。
　　MTX 局部和/或全身治疗可以与氯化钾注射联合应用杀死胚胎, 或联合子宫动脉栓塞减少出血, 这些保守治疗方法的缺点是 β-hCG 水平下降较慢, 有大出血、子宫破裂以及复发性剖宫产子宫瘢痕妊娠的可能。
　　总之, 对剖宫产子宫瘢痕妊娠早期诊断、及时治疗可以减少子宫破裂的发生, 有助于保留患者的生育功能。对其全面认识, 有助于提高其诊断、治疗水平, 减少并发症的发生, 并将对最终建立统一、规范

参考资料：http://bbs.china-obgyn.net/dispbbs_20_50010_1_1.html

剖宫产

pougongchan
剖宫产
caesarean section

经腹切开子宫取出胎儿的手术。又称剖腹产。剖宫产术有子宫下段式、子宫体式、腹膜外式及剖宫产子宫切除术四种。适应症为产妇骨盆显著狭窄或畸形，产前出血（如前置胎盘、胎盘早期剥离），胎位异常（如横位、臀位）,以前做过剖宫产子宫瘢痕有破裂危险者;或胎儿宫内窘迫、脐带脱垂胎心尚好，短时间不能阴道分娩，或胎儿巨大者。以往有难产史，切盼子女者亦可考虑剖宫产。胎儿宫内窘迫、前置胎盘大出血、子痫等对母儿有即刻危险者，宜急行剖宫产。其他情况可择期手术。
剖宫产的术前准备同一般开腹手术、术前安放保留导尿管。手术前晚进流食，当日晨禁食。体位一般取仰卧位。常采用的手术方式有以下几种：
子宫下段剖宫产术　在子宫下段作横切口，其优点是切口在膀胱、子宫反折腹膜下面，能避免创面与盆腔脏器粘连，减少术后合并症。最常用。
子宫体剖宫产术　在子宫体部中线纵形切开。手术比较简单，但术后伤口易与肠管及大网膜发生粘连，术中出血多，伤口愈合不如子宫下段切口，故已不大应用。仅适用于某些情况如前置胎盘（胎盘种植在子宫下段前壁）、横位、胎儿严重窒息为抢救胎儿须急分娩，以及行第二次剖宫产，粘连严重者。
腹膜外剖宫产术　通过腹膜外途径进行。切开腹壁至腹膜层,不切开腹膜,将腹膜反折自膀胱顶剥离，将膀胱与子宫下段分开，暴露子宫下壁前壁，将其切开。优点是不打开腹腔，羊水不会进入腹腔，术后近期合并症和远期后遗症少，患者不需禁食，身体恢复较快。有一定临床实用价值，不仅适用手术前疑有感染的病例，凡需行剖宫产者皆可使用。但手术操作难度较大，故急需结束分娩以抢救母、儿生命者（如胎心窘迫、重症胎盘早剥、大出血等）或有腹腔探查指征的不宜作腹膜外剖宫产。
剖宫产子宫切除术　是剖宫产取出胎儿后随即进行子宫切除的手术，偶行于子宫严重感染、子宫卒中或剖宫产术中子宫收缩乏力性严重出血者。
剖宫产术后感染及晚期大出血在临床上时有发生。感染主要是盆腔及切口感染。感染的原因如术前已有感染，产程过长，胎膜早破，未予预防感染的药物或肛查过多，未消毒即行阴道检查；产妇原有严重贫血或其他疾病。以上原因应在术前正确处理，若严格按要求进行手术，感染可以减少或完全避免。临床曾见一些剖宫产后晚期大出血的患者，术后常常无明显感染，切口□期愈合，而出院后最早6天最迟4个月，突然反复子宫大量出血。刮宫检查无残留组织，或只见少许炎性坏死组织，但出血不止，术后需行子宫切除。病理切片检查，可见子宫切口的左右角或两侧的组织坏死以致脓肿形成。主要原因为切口缝合过紧过密，子宫切口部位过低并发感染。故剖宫产虽是产科工作中有效的措施之一，但若忽略其指征及条件，则可引起相反的效果。应向社会进行宣传教育，消除一些错误的言论，如剖宫产最安全，剖宫产的孩子最聪明等。
剖宫产术后可能再次妊娠。第一次剖宫产时很少同时行绝育术，因此行剖宫产时仍需考虑第二次分娩的可能性。术后应避孕2年。如果剖宫产有绝对的指征,则该妇女再次妊娠时应再行剖宫产及绝育。对有剖宫产史的孕妇，应了解上次剖宫产史及现孕史，应在预产期前一周住院待产。
（郑锡勋）